攝影診斷規(guī)范乳腺DR有頭尾位及內外側斜位診斷概念和診斷術語
添加時間：2023-10-27 11:24
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乳腺DR的檢查中為了讓乳腺相關疾病的篩查需要更高質量的檢查圖像。檢查前期的準備工作非常重要。醫(yī)生跟病患的有效溝通。要跟檢查者說明檢查過程，特別是體位跟擠壓乳房帶來的不適應。放松心情，檢查過程中得到充分的合作。正確的擺正位置乳腺DR可以拍攝到更優(yōu)質清洗高質量的X線圖像。乳腺DR檢查需要再月經后檢查，但是對病癥明顯的就不受這個限制。
乳腺DR攝影體位有頭尾位及內外側斜位，乳房在片子的中央，乳頭切線位，可見小部分胸大肌，內側乳腺組織應全部包括在片中，外側乳腺組織盡可能包括在片中。一張好的MLO位圖像顯示如下：乳房被推向前上，乳腺實質充分展開，胸大肌可見，較松弛，下緣達到乳頭水平，乳頭在切線位，部分腹壁包括在片中，但與下部乳腺分開，絕大部分乳腺實質顯示在片中。乳腺組織外緣可見乳頭的輪廓；乳腺后方的脂肪組織被很好地顯示出來，乳房無皺褶。對于CC位及MLO位顯示不良或未包全的乳腺實質，可以根據病灶位置的不同選擇以下體位：外內側位（LM）、內外側位（ML）、內側頭尾軸位（MCC）、外側頭尾軸位（LCC），尾葉位（CLEO）及乳溝位。在臨床實踐中，對于常規(guī)體位上發(fā)現的異常改變，可以進一步采取一些特殊的攝影技術，包括局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影技術。
診斷
（一）一般概念：
1、熟悉臨床信息：掌握臨床信息對乳腺攝影診斷非常重要，必要的基本的臨床信息應包括癥狀、病程和體征，相關實驗室檢查，既往病史，婚育史，月經周期，家族史，其他影像學檢測結果及本次檢查的目的等。
2、規(guī)范觀圖程序：屏幕軟閱讀或在專用日光觀片燈下膠片閱讀，后者應同時準備白熾強光燈及觀片放大鏡。注意雙側乳腺配對觀察，推薦雙眼橫向掃描，進行雙乳相同部位圖像比較分析。
3、乳腺實質背景的確定：觀察乳腺實質與脂肪的構成比例，了解乳腺實質類型，以判斷對某些乳腺攝影征象敏感性的影響，有利于確定乳腺攝影對疾病的診斷價值。
4、發(fā)現病變解剖位置的描述：外上象限、內上象限、外下象限和內下象限，以及乳頭后方的中央區(qū)。外上象限與內上象限、內上象限與內下象限、內下象限與外下象限、外上象限與外下象限交界區(qū)域分別可用上份、內份、下份、外份來表示。此外，除中央區(qū)以外的區(qū)域還可使用鐘點位置描述。外上腋前區(qū)域用來描述該處乳腺腋尾、副乳及淋巴結所處區(qū)域。
5、病變大小或范圍的描述：測量病變的三維徑線。
（二）診斷術語：
1992年美國放射學會提出的乳腺影像報告和數據系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting And Data System, BI-RADS），第四版。這個系統(tǒng)對于乳腺診斷的書寫規(guī)范性起到了重要作用。
1. 常見征象
1.1. 腫塊：在兩個不同投照位置均可見的占位性病變，有膨出的邊緣。只在一個投照位置上出現的可疑腫塊影稱為“致密影”。在腫塊的描述上包括三個方面：形態(tài)、邊緣和密度。
1、形態(tài)：包括圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形。圓形、卵圓形大部分為良性征象，不規(guī)則形多提示為惡性，而分葉形是一種中間性征象，多為惡性征象，但是有的良性腫塊也可以呈分葉形。
2、邊界或邊緣：邊緣征象對于判斷腫塊的良惡性最為重要。邊緣的描述包括：清晰、模糊、小分葉、毛刺或鋸齒狀和星芒狀。邊緣清晰是指超過75%的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利，剩下的邊緣可被周圍腺體遮蓋，但無惡性證據。模糊是指腫塊被毗鄰的腺體組織遮蓋無法對其作進一步判斷；小分葉是指病灶邊緣呈小波浪狀改變；毛刺或鋸齒狀邊緣提示病變向周圍浸潤。星芒狀是病灶邊緣發(fā)出的放射狀線影。小分葉、鋸齒狀及星芒狀邊緣為常見的惡性征象。鑒別邊緣模糊和浸潤有時會存在一定困難，通過局部加壓攝影會對診斷有所幫助。
3、密度：腫塊與周圍相同體積的乳腺組織相比，可分為高、等、低和脂肪密度四種描述。大多數乳腺癌呈高或等密度；極少數乳腺癌可呈低密度；乳腺癌不含脂肪密度，脂肪密度多為良性病變的表現。
1.2. 鈣化：鈣化的描述從形態(tài)和分布兩方面描述。形態(tài)上可分為典型的良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。
1.2.1. 典型的良性鈣化
1、皮膚鈣化：典型者中心呈透亮改變；不典型者可借助切線投照予以鑒別。
2、血管鈣化：管狀或軌道狀鈣化。
3、粗糙或爆米花樣鈣化：為纖維腺瘤鈣化的特征表現。
4、粗棒狀鈣化：直徑通常大于1mm，偶可呈分支狀，有的可呈中央透亮改變。常見于分泌性病變，如漿細胞性乳腺炎和導管擴張癥。
5、圓形鈣化：多發(fā)者可大小不一。小于1mm者，常位于小葉腺泡中。小于0.5mm的，可稱其為“點狀”鈣化。
6、“環(huán)形”或者“蛋殼樣鈣化”：環(huán)壁很薄，邊緣光滑呈圓形或卵圓形，中央為低密度。大小可從1mm 到1cm甚至更大。 常見于脂肪壞死、導管內鈣化的殘骸，偶可見纖維腺瘤。
7、牛奶樣鈣化（鈣乳樣鈣化）:囊腫內鈣化。在頭尾位上表現不明顯，為絨毛狀或不定形狀。在側位上邊界明確，根據囊腫形態(tài)的不同而表現為半月形、曲線形或線性等。
8、縫線鈣化：鈣質沉積在縫線材料上所致，尤其是在放療后常見。典型者為線形或管形，繩結樣改變?？梢姷?。
9、營養(yǎng)不良性鈣化：常在放療后或外傷后的乳腺上見到。鈣化的形態(tài)不規(guī)則，多大于0.5mm，呈中空狀改變。其他：還有點狀鈣化，表現為直徑小于0.5mm，邊界清晰的圓形或卵圓形鈣化。
1.2.2. 中間性鈣化 又稱可疑鈣化。包括不定形或模糊鈣化和粗糙不均質鈣化兩種，前者形態(tài)上常小而模糊無典型特征；彌漫性分布常為良性表現；而呈簇狀、區(qū)域性、線樣和段樣分布需請臨床活檢。后者的鈣化多大于0.5mm，形態(tài)不規(guī)則可能為惡性改變，也可出現在良性的纖維化、纖維腺瘤和外傷后的乳腺中，需要結合其分布情況。
1.2.3. 高度惡性可能的鈣化，常表現為細小的多形性鈣化（顆粒點狀鈣化）和線樣或線樣分支狀鈣化（鑄形鈣化）。顆粒點狀鈣化較不定形鈣化更可疑，大小形態(tài)不一，直徑常小于0.5mm。線樣分支狀鈣化表現為細而不規(guī)則，常不連續(xù)，直徑小于0.5mm，這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導管腔內形成的。
1.2.4. 鈣化的分布：對于提示乳腺癌病變的病理類型有幫助。
1、彌漫或散在分布的點狀和多形性鈣化多為良性病變，常為雙側性。
2、區(qū)域性分布是指較大范圍的分布，常常超過一個象限，又不能用導管樣分布來描述，這樣的鈣化需要結合其形態(tài)來綜合分析。
3、成簇分布是指至少有5枚鈣化占據在一個較小的空間內（<1cc），良惡性病變都可以有這樣的表現。
4、線樣分布的鈣化排列成線形，可見分支點，提示源于一支導管，多為惡性改變。
5、節(jié)段樣分布常提示病變來源于一個導管及其分支，也可能發(fā)生在一個葉或一個段葉上的多灶性癌，盡管良性分泌性病變也會有段樣分布的鈣化，但是如果鈣化的形態(tài)不是良性特征時，首先考慮其為惡性鈣化。
1.3. 結構扭曲
結構扭曲是指正常結構被扭曲但無明確的腫塊可見，包括從一點發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮。結構扭曲可以是一種伴隨征象。如果沒有局部的手術或外傷史，結構扭曲可能是惡性或放射狀疤痕的征象，應提示臨床活檢。
2. 特殊征象
2.1. 管狀致密/單個擴張的導管 管狀或分支樣結構可能是導管擴張或增粗的表現，如果不同時伴有其他可疑的臨床及影像征象，則其意義不大。
2.2. 乳腺內淋巴結可以是單個也可以是多個。典型表現為腎形，可見有淋巴門脂肪所致的透亮切跡，常小于1cm。當淋巴結較大時，但其大部分為脂肪替代時，仍為良性改變。
2.3. 非對稱性乳腺組織 需與對側乳腺組織比較方能作出判斷。包括一個較大的乳腺組織，密度較正常的組織高或可見明顯的導管，無局灶性腫塊形成，無中心致密影，無結構扭曲，無伴隨鈣化。非對稱性乳腺組織常代表正常變異，與臨床所觸及的不對稱相吻合時，則可能有意義。
2.4.局灶性非對稱性致密 兩個投照位置均可見，但缺乏真性腫塊特有的隆起邊緣改變。它可能是一個正常的乳腺島。由于缺乏特征性的良性征象，往往需要對其作進一步檢查。
3. 合并征象
常與腫塊或鈣化征象同時出現，或為不伴有其他異常征象的單獨改變。包括乳頭凹陷、皮膚凹陷、乳暈增厚、皮膚增厚、淋巴結腫大、結構扭曲和鈣化等。
總體評價
1.評估是不完全的
0類：需要其他影像檢查進一步評估或與前片比較
常在查情況下應用，在完全的影像學檢查后以及與前片對比后則很少用。推薦的其他影像學檢查方法包括加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位攝影、超聲，MRI 等。
2.評估是完全的
1類：陰性。無異常發(fā)現。
2類：良性病變。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構瘤）、乳腺內淋巴結、血管鈣化、植入體、有手術史的結構扭曲等?？傮w上無惡性征象。
3類：可能是良性病變，建議短期隨訪。有很高的良性可能性，期望在短期（小于1年，一般為6個月）隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實判斷。這一級的惡性率一般小于2%。無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、成簇的圓形或/和點狀鈣化這三種征象被認為良性改變可能大。對這一類的處理，首先X 線片短期隨訪（6個月），再6個月、再12個月隨訪至2年甚至更長穩(wěn)定來證實。2或3 年的穩(wěn)定可將原先的3類定為2類判讀。
4類：可疑異常，需考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預的病變，此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學改變，但有惡性的可能。可分為4A、4B、4C。
4A:包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變。如果活檢或細胞學檢查為良性，結果的可信性很高，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。包括臨床可捫及的病灶，X線表現邊緣清晰而超聲提示可能為纖維瘤的實質性腫塊，可捫及的復雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在這一亞類。
4B:中度惡性可能。對邊界部分清晰，部分浸潤的腫塊穿刺為纖維瘤或脂肪壞死者，應予以定期隨訪。如果穿刺結果為乳頭狀瘤者，則需進一步切取活檢進一步明確。
4C: 懷疑為惡性病變的可能性提高，但還未達到5類的一組病變。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤的實性腫塊和簇狀分布的細小多形性鈣化灶可歸為這一亞級中。對影像判讀為4類，不管哪個亞類，在有良性的病理結果后均應定期隨訪。而對影像為4C類，病理穿刺為良性結果的，則應對病理結果作進一步的評價以明確診斷。
5類：高度懷疑惡性，臨床應采取適當措施（幾乎肯定的惡性）。這一類病變有高度的惡性可能性。檢出惡性率的可能性大于等于95%。形態(tài)不規(guī)則星芒狀邊緣的高密度腫塊、段樣和線樣分布的細小線樣和分支狀鈣化、不規(guī)則星芒狀邊緣腫塊伴多形性鈣化均應歸在這一類中。
6類：已活檢證實為惡性，應采取適當措施。 這一分類用在活檢已證實為惡性但還未進行治療的影像評價上。主要目的是評價先前活檢后的影像變化，或監(jiān)測手術前新輔助化療的影像變化。
必須指出的是，美國放射學會提出的乳腺影像報告和數據系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS)將乳腺分為4型：脂肪型（乳腺內幾乎全部為脂肪組織，腺體組織占25%以下）、少量腺體型（乳腺內散在腺體組織，大約占25%～50%）、多量腺體型（乳腺呈不均勻致密表現，腺體組織大約占51%～75%）、致密型（乳腺組織非常致密，腺體組織占75%以上）。這種分型的主要意義在于說明X線對不同乳腺類型中病變檢出的敏感性不同，對發(fā)生在脂肪型乳腺中病變的檢出率很高，而對發(fā)生在致密型乳腺中病變的檢出率則有所降低，臨床醫(yī)師了解這一點很重要。
